Sammanfattning

Paracetamol i sig har en låg akut toxicitet, men vid överdos genereras en toxisk metabolit som kan framkalla levernekros. Initiala symtom saknas, förutom efter intag av massiv dos. Leverpåverkan debuterar efter 1-1,5 dygn med stigande transaminaser. Maximal leverpåverkan ses i regel efter 3-4 dagar. Risk för fulminant leversvikt med koagulationsrubbningar, encefalopati och cirkulationssvikt. Antidot finns. Acetylcystein insatt inom 8-10 timmar ger så gott som fullständigt skydd mot leverskada. Vid överdos av depotpreparat (Alvedon 665 mg), liksom vid massiv överdos behöver dock underhållsdosen av acetylcystein dubbleras.

 

Symtom / fynd

Illamående och kräkningar kan ibland förekomma inom de närmaste timmarna efter en överdos. Dessa symtom klingar i regel av inom 1 dygn. Senare kan buksmärtor tillkomma.

Lindrig PK stegring ses ofta redan efter ca ½ dygn. Denna tidiga stegring beror inte på leverskada, utan på att paracetamol hämmar vitamin K-beroende koagulationsfaktorer.

Tecken till leverpåverkan med stigande transaminaser, och förhöjt PK, ses efter 1-1,5 dygn. Vid svår förgiftning utvecklas sedan snabbt leversvikt med koagulationsrubbningar, hypoglykemi och medvetandesänkning.

Njurpåverkan kan ibland ses i kombination med leversvikt, men också undantagsvis hos patienter utan leverpåverkan.

Metabolisk acidos (laktatstegring) är ovanligt men förekommer vid allvarlig förgiftning både tidigt i förloppet och sent vid svår leverskada.

Medvetandepåverkan kan förekomma i tidigt skede vid mycket höga serumkoncentrationer av paracetamol (ca 4000 mikromol/l).

Provtagning / undersökningar

Blodprov för bestämning av serumkoncentrationen av paracetamol tas när 4 timmar förflutit sedan intaget. Kommer patienten till sjukhus senare tas prov snarast. Provet tas innan acetylcystein eventuellt insättes eftersom vissa analyssystem annars kan visa falskt för låga värden av s-paracetamol. Se nedan "Övervakning och behandling" gällande vid vilka gränser acetylcysteinbehandling ska sättas in.

ICKE-DEPOTPREPARAT: Upprepad provtagning vid blandintoxer där stora doser tagits av andra preparat, särskilt om ASA/NSAID eller tarmmotilitetshämmande läkemedel som opiater eller antikolinergt verkande läkemdel (typexempel prometazin-Lergigan) är inblandande. Också upprepad provtagning vid mycket höga serumkoncentrationer av paracetamol, riktlinje 4-timmarsvärde > 2000 mikromol/l (då även aktuellt med ökad acetytcysteindos, se nedan) eller vid anamnestiskt stora doser paracetamol med oförväntat låga serumkoncentrationer. Då tas nytt prov 2 timmar efter det första och om serumkoncentrationen är i stigande tas därefter nya prover med 2 timmars intervall. Vid toxisk serumkoncentration (se nedan Övervakning / behandling) insätts acetylcystein. Därefter behövs ingen ytterligare provtagning för s-paracetamol såvida inte serumkoncentrationen är mycket hög (riktlinje ca 2000 mikromol/l). I dessa fall tas ett nytt prov innan acetylcysteininfusionen avslutas och om paracetamol finns kvar i blodet förlängs behandlingen.

DEPOTPREPARAT (Alvedon 665 mg): Vid överdosering av depotpreparat tas s-paracetamol vid tidpunkterna 4, 6, 12 och 18 timmar även om acetylcysteinbehandling pågår (en hög koncentration sent i förloppet kan i enstaka fall motivera ytterligare doshöjning av antidoten). Inkommer patienten senare än efter 4 timmar tas prov snarast och därefter enligt schemat. Om serumkoncentrationen stiger men ligger under toxisk koncentration tas proverna tätare, med 2 timmars intervall. Maximal serumkoncentration kan i dessa fall vara fördröjd många timmar. Acetylcystein sätts in om någon av proverna överstiger behandlingsgränsen för riskpatienter (t ex 650 mikromol/l vid 4 timmar). Obs! Se nedan särskild dosering avseende denna preparattyp.

SAMTLIGA PREPARAT: ASAT, ALAT, PK, blodstatus, s-kreatinin, elektrolytstatus och blodsocker tas vid ankomsten. ASAT, ALAT och PK tas sedan en gång per dygn på alla patienter där acetylcysteinbehandling är indicerad. Vid etablerad leverpåverkan tas dessa prover 2-(3) ggr/dygn. Om leverproverna och s-kreatinin är normala 36 timmar efter överdosen behövs inga ytterligare kontroller.

Vid påverkat allmäntillstånd tas syra-basstatus och laktat.

Övervakning / behandling

Ventrikelsköljning är sällan indicerad. Om intag av >150 mg/kg <2 timmar före ankomsten ges kol. Ytterligare en dos kol ges efter 2-4 timmar vid överdos av depotpreparat (Alvedon 665 mg).

Om intagen dos misstänks vara toxisk (vuxna  och barn över 6 år>150 mg/kg, barn under 6 år>200 mg/kg) och s-paracetamol inte kan fås inom 8 tim efter överdoseringen insätts acetylcystein utan att invänta provsvar.

Riskpatienter: Observera att toxisk dos kan vara lägre än den ovan angivna i vissa patientgrupper. Hos patienter med kända riskfaktorer bör behandling med acetylcystein insättas vid lägre S-paracetamol-nivåer (se nedan). 

Riskfaktorer: 

• Malnutrition – Ätstörningar, kronisk tarmsjukdom med malabsorption, ofrivillig viktnedgång (> 10 %)
• Nedsatt leverfunktion
• Kronisk alkoholöverkonsumtion
• Behandling med vissa läkemedel; isoniazid, probenecid, fenobarbital
• Aktiv HIV-infektion, kronisk hepatit C
• Gastric bypass-opererade

ICKE-DEPOTPREPARAT: Acetylcystein insätts om s-paracetamol ligger över 1000 mikromol/l vid 4 timmar, 700 mikromol/l vid 6 timmar, 500 mikromol/l vid 8 timmar och 350 mikromol/l vid 10 timmar efter överdoseringen. Vid svält, dehydrering, nedsatt leverfunktion eller behandling med  enzyminducerande läkemedel som fenobarbital eller isoniazid gäller lägre gränser: 650, 450, 325 respektive 230 mikromol/l. 

DEPOTPREPARAT (Alvedon 665 mg): Acetylcystein insätts om s-paracetamol ligger över 650 mikromol/l vid 4 timmar, 450 vid 6 timmar, 325 vid 8 timmar eller 160 mikromol/l vid 12 efter överdoseringen.

SAMTLIGA PREPARAT
Vid mycket höga paracetamolkoncentrationer i serum kan högre dos acetylcystein vara aktuellt. Exempelvärden:  4-timmarkoncentration >2000 eller 6 -timmarskoncentration >1400. Ring GIC.

Om patienten inkommer 24-36 timmar efter intag av misstänkt toxisk dos och har symtom eller påverkade leverprover eller om paracetamol kan detekteras i serum insätts acetylcystein.

Om patienten inkommer >36 timmar efter överdosen och har normala leverprover, så kan behandlingskrävande förgiftning uteslutas.

Vid upprepad "terapeutisk" överdosering kan acetylcystein vara indicerat. RING GIC.

Om leverpåverkan konstateras kan behandling med acetylcystein vara indicerad oavsett tidsperspektiv. RING GIC

Vid vikt >100 kg doseras acetylcystein för 100kg.

 

ACETYLCYSTEIN VID ÖVERDOSERING AV ICKE-DEPOTPREPARAT: Intravenöst ges först 200 mg/kg i 500 ml glukos 50 mg/ml eller isoton NaCl under 4 timmar (50 mg/kg/timme).

Därefter ges 6,25 mg/kg/timme under 16 timmar eller längre, se nedan (praktiskt är att 75 mg/kg löses i 500 ml och ges under varje 12-timmarsperiod).

Spädningsinstruktion kan också hämtas via ePed, se länk nedan

ACETYLCYSTEIN VID ÖVERDOSERING AV DEPOTPREPARAT:

I dessa fall (Alvedon 665 mg) ges 200 mg/kg i 500 ml isoton glukos- eller koksaltlösning under 4 timmar.

Därefter ges underhållsbehandling med acetylcystein 12,5 mg/kg/tim under minst 16 timmar (praktiskt är att 150 mg/kg löses i 500 ml och ges under varje 12-timmarsperiod). Innan man avslutar acetylcysteinbehandlingen kontrolleras att s-paracetamol inte är påvisbart.

ACETYLCYSTEIN TILL BARN:

Speciellt till små barn kan vätskemängderna (glukos- eller koksaltlösningarna) i vissa fall behöva reduceras. Till barn underlättas administrering om spädning sker till fast slutkoncentration. I  nationella barnläkemedelsdatabasen, ePed (se nedan),  finns instruktioner som beskriver spädning till två olika slutkoncentrationer. Följ lokal praxis för val av instruktion. Ring GIC om frågor uppkommer. 

SPÄDNINGSINSTRUKTIONER ACETYLCYSTEIN ePed

https://eped.se/instruktioner/

SAMTLIGA PREPARAT

Förlängd behandling med acetylcystein kan bli aktuell vid sent insatt behandling, upprepad "terapeutisk" överdosering, påvisbar paracetamolkoncentration efter 20 timmars antidotbehandling eller leverpåverkan. RING GIC. 

Vid biverkningar (illamående, urtikaria, klåda vanligast) stäng tillfälligt av infusionen och ge antihistamin (t ex munsönderfallande desloratadin 10 mg eller intravenöst Tavegyl 2 mg). RING GIC.

Acetylcystein kan ges peroralt men orsakar relativt ofta kräkningar varför intravenös tillförsel rekommenderas i första hand. RING GIC.

Om svår leversvikt uppkommer kan avancerad behandling med t.ex. MARS-dialys och levertransplantation kan bli aktuellt. RING GIC.

Toxicitet / koncentrationer

Engångsförtäring vuxna och barn över 6 år, toxisk dos: 150 mg/kg

Engångsförtäring barn under 6 år, toxisk dos: 200 mg/kg

Observera att toxisk dos kan vara lägre än de ovan angivna hos t.ex malnutrierade patienter och patienter med leverpåverkan. Ring GIC vid tveksamhet. 

Upprepat intag under flera dygn av högre dos än den rekommenderade har, i vissa fall, givit svår leverpåverkan. RING GIC.

Upprepade för stora doser till barn. RING GIC.

För toxiska serumkoncentrationer se Övervakning/behandling.

Förekomst / preparat

Förekommer också i många kombinationspreparat. Finns som depotpreparat.